1 Einleitung

Jan Kuhlmann

Einführung

Seit 2004 kündigen Presse, Funk und Fernsehen regelmäßig jährlich an, dass spätestens im kommenden Jahr eine neue, moderne medizinische Chipkarte an alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgegeben wird. Das ist eigentlich kein Wunder, denn im Sozialgesetzbuch ist der 1. Januar 2006¹ als spätester Starttermin der so genannten "Elektronischen Gesundheitskarte" (eGK) vorgeschrieben. Sie soll sich unterscheiden von der bereits bestehenden Krankenversichertenkarte (KVK). Die KVK ist bereits eine Chipkarte, aber keine intelligente, wie es die eGK sein soll. Von der KVK kann man in der Arztpraxis nur lesen, aber man kann nichts drauf schreiben. Im März 2010, werden in der Pionierregion Nord­rhein-Westfalen die ersten eGK von eini­gen Krankenkassen an ihre Versicherten ausgegeben (eGK-"Rollout")². Einen Plan, wann die Karte an die meisten Deutschen "ausgerollt" wird, gibt es bis Anfang 2010 nicht. Die derzeit manchmal in Krankenkassenbüros verbreitete Version, die neue Karte sei endgültig begraben worden, ist allerdings auch falsch.

Derzeit befinden wir uns in einer Zwischenphase. Das Projekt wird im Gesundheitsministerium ausgewertet, und das weitere Vorgehen neu festgelegt. Diese Broschüre ist ein Beitrag zu dieser Zwischenbilanz. Ein Hinweis zum Sprachgebrauch: Die Befürworter der medizinischen Chipkarte nennen sie "elektronische Gesundheitskarte", weil das mehr Akzeptanz schafft als "medizinische Chipkarte". Es ist ähnlich wie bei der Atomkraft, die amtlich Kernkraft heißt. Zu den Befürwortern der neuen Karte gehört der Gesetzgeber, sodass "eGK" ihr amtlicher Name ist. Ihre Gegner nennen dieselbe Karte "e-card", und ihr Bündnis heißt "Stoppt die e-card"³. Wir benutzen in dieser Broschüre entweder "medizinische Chipkarte" oder die offiziellen Propagandabezeichnungen: "eGK" und "elektronische Gesundheitskarte". Liebe Leserin, lieber Leser, Sie lassen sich von keiner Bezeichnung beeinflussen, Sie gehören zur denkenden Minderheit.

Wie die meisten Patienten, fände ich es schön, wenn man digitale medizinische Dokumente schnell dort haben könnte, wo sie gebraucht werden. Zum Beispiel habe ich mir in der Nähe von Plön, 60 km von zu Hause, das Bein gebrochen und wurde dort operiert. Wie praktisch wäre es, wenn mein Hamburger Orthopäde oder ich selbst die Röntgenbilder als Grafikdatei mit einer verschlüsselten E-Mail aus Plön erhalten könnten. Es könnte schon seit fünf Jahren selbstverständlich sein – wenn es nur nicht so wenig kosten würde. Um das zu verstehen:

Kurze Geschichte der Versicherten­karten in der gesetzlichen Kranken­versicherung

Kurze Chipkartengeschichte

Die Chipkarte wurde von dem Hamburger Jürgen Dethloff⁴ erfunden. Er stellte sich 1968 vor, dass viele sich bald maschinenlesbar ausweisen müssten. Er ließ sich dafür einen integrierten Speicher patentieren, in eine Plastikkarte eingebaut, in dem ein "Identifikand", also eine eindeutige Nummer zum Beispiel, fest verdrahtet ist und von einem Lesegerät ausgelesen werden kann⁵. Vorbild Kreditkarte, nur mit einem Chip, statt Hochprägung und Magnetstreifen. Von dieser Art ist die Krankenversichertenkarte. 1977 setzte Dethloff noch eins drauf: die Prozessorchipkarte, mit einem kleinen Computer im Chip, der überprüft, ob der Zugreifende berechtigt ist, bevor er den Zugriff auf die in seinem Inneren gespeicherten, änderbaren Informationen freigibt. Von dieser Art war die damals geplante medizinische Chipkarte.

Mitte der 1990er Jahre hatten viele von uns schon mehr als fünf Karten in ihrer Geldbörse. Es entstand die Idee der dritten Generation, der "Multi-Card". Eine intelligente Chipkarte mit vielen Anwendungen unterschiedlicher Anbieter darauf. Zumindest: eine normierte Karte, die jeder hat, und die für viele Anwendungen benutzbar ist. Von dieser Art ist der neue Personalausweis, der Plänen der Bundesregierung zufolge ab 2010 kommt, mit Chip, und der grundsätzlich auch für die Krankenversicherung nutzbar wäre. Aber die Industrie verkauft, solange es für jede neue Karte Geld gibt, lieber zwei oder zwanzig dumme oder intelligente Chipkarten als nur eine.

Deutsche Firmen waren und sind in der Entwicklung von Chipkarten führend und halten zusätzliche Patente. Bemerkenswert sind: die Siemens AG, das Münchener Großunternehmen Giesecke & Devrient sowie die ORGA GmbH – jetzt Sagem Orga. Sie waren beim Siegeszug elektronischer Karten im Gesundheitswesen von Anfang an dabei und sind heute mit der eGK groß im Geschäft. Von Anfang an weiterer sehr wichtiger Akteur ist die Fraunhofer-Gesellschaft, eine staatlich finanzierte Großforschungseinrichtung, die auch Chipkarten entwickelt, und in deren Gremien die Industrie prominent vertreten ist und entsprechend lenken kann. Für die­se Technik wurden nun Anwendungen gesucht.

Kurze Geschichte der deutschen Gesundheitskarten
1989 wurde – in der Ära Helmut Kohl – das Gesundheitsreformgesetz⁶ erlassen, das vorsah, bis 1992 die bis dahin üblichen Krankenscheine durch einen maschinenlesbaren Ausweis zu ersetzen. Zur Technik des Ausweises steht nichts im Gesetz. Mittels der Karte werden die Abrechnungsinformationen über Behandlungen und Dia­gnosen, die in der Arztpraxis entstehen, den jeweiligen Patienten eindeutig zugeordnet. In dieser Form werden sie meist online an die Kassenärztliche Vereinigung weitergeleitet und von dort, teilweise anonymisiert, an die Krankenkassen. Man sollte übrigens nicht unterschätzen, wie viele medizinische Informationen über uns jetzt schon die Arztpraxis verlassen. Diagnosen und Behandlungen verlassen schon heute als personenbezogene Daten die Arztpraxen.

Krankenkassen und Ärzteverbände einigten sich 1989 zunächst auf eine Magnetstreifenkarte. Sie könnte auch heute den im Gesetz vorgesehenen Versicherten-Datensatz aufnehmen und kostet dabei weniger als halb so viel wie eine Chipkarte. Wegen verbreiteter Proteste der Ärzte, denen schon damals die ganze Richtung nicht gefiel, musste das Projekt 1990 – 92 eine Pause einlegen. In dieser Zeit gelang es der Chipkartenindustrie, die Chipkarte als Lösung durchzusetzen⁷. Maßgebend waren damals die Krankenkassen (in ihrem Auftrag das "Projektbüro Krankenversichertenkarte" von Dr. Peter Debold) und die Siemens AG. Beide argumentierten8, die Chipkarte sei, im Gegensatz zur Magnetstreifenkarte, erweiterbar. Man könnte neue Anwendungen während des Einsatzes laufend in die Karte aufnehmen. Dabei nannten sie einmal Behandlungs- und Diagnosedaten wie Notfalldaten, elektronische Krankenakten, Arztbriefe und Rezepte, zum anderen unterschiedliche Tarife der Versicherten, unterschiedliche Zuzahlungsregelungen zum Beispiel, wie sie schon damals von liberalen Kritikern der Sozialversicherung gefordert wurden. Mit dieser Argumentation setzten die Krankenkassen und Siemens die Chipkarte praktisch durch. Aus Datenschutzgründen⁹ wurde die Nicht-Erweiterbarkeit technischer Komponenten in der Hardware der Karten und Lesegeräte vorgeschrieben. Mit diesem Kompromiss war die Technologie schnell durchsetzbar. Man hätte zu diesem Zeitpunkt genauso gut zur Magnetkarte zurückkehren und viele Millionen an Versicherungsbeiträgen sparen können. Große Visionen, als Gründe, um eine Technologie einzuführen, haben für Anbieter ihre Funktion erfüllt, wenn die Entscheidung für die Technologie getroffen ist. Was später aus diesen Visionen wird, ist für die Anbieter nicht mehr so wichtig, sie haben dann den Auftrag für insgesamt 80 Millionen Karten und Zehntausende Lesegeräte. Mehr wollten Siemens, ORGA, Giesecke & Devrient damals vielleicht gar nicht unbedingt erreichen. Danach hatten die Visionen für die nächsten 10 Jahre ihre Schuldigkeit getan. Diese Erkenntnis merken wir uns, denn aktuell könnte dasselbe noch mal passieren.

Damals hatte die Chipkartenindustrie bereits eines erreicht: "Datenübertragungen im Gesundheitswesen" und "Chipkarte" werden seither in einem Atemzug genannt. Man steht als Ketzer und Technikverweigerer da, wenn man 2010 noch höflich erwähnt, dass zur Übertragung von Röntgenbildern eine Chipkarte nicht zwingend erforderlich ist.
Zwar gab es 1995 – 2005 etwa ein Dutzend Chipkartenprojekte bei einzelnen Krankenkassen, sie wurden aber allesamt wegen zu geringer Teilnehmerzahlen und mangels wirtschaftlichen Erfolgs eingestellt. Für die, um deren geschäftliche Interessen es bei der Chipkarte geht, stellt sich ein Problem, das sie "Henne-Ei-Problem" nennen. Niemand benutzt eine Chipkarte, solange es nicht strategisch gut aufgestellte Terminals gibt, in die die Chipkarte hineingesteckt werden muss. Flächendeckende Anwendungen sind das Ziel der Industrie und ihrer Lobbyisten. In ihren Veröffentlichungen10 freuen sie sich derzeit über die neuesten Erfolge:

1. das neue Meldeverfahren ELENA11 (Job-Card) für Arbeitsagenturen und ihre Kunden. (Ohne Karte kein Arbeitslosengeld.)
2. die neue elektronische Gesundheitskarte. (Ohne Karte keine Behandlung beim Arzt.)
3.  die Altersprüfung mit Chipkarten an Zigarettenautomaten. (Ohne Chipkarte keine Zigaretten.)¹²
   

Alle drei Anwendungen, die es im Ausland ziemlich selten gibt, wurden vom deutschen Gesetzgeber verordnet. Die ersten beiden gehören zur zweiten Chipkartengeneration, den intelligenten Karten. Alle Arbeitsagenturen, Arbeitslosen, Arztpraxen und Versicherte müssen jetzt neue Karten und Lesegeräte bekommen, die etwa fünfmal so teuer sind, wie die der ersten Generation. Bei der eGK bezahlen alles die Versicherten.

HealthCard, Foto: juhansonin
http://www.flickr.com/photos/juhansonin/393271975/sizes/o/

Vorläufig wird technisch mit den jetzt neu ausgegebenen eGK kaum mehr gemacht als mit den Krankenversichertenkarten oder den Magnetstreifenkarten. Anfang 2010 wird eine "bis aufs Gerippe abgespeckte" Version der eGK ausgegeben, die allerdings später durch Software-Updates über das Netz fast beliebig ausgebaut werden kann. Die Chipkartenindustrie hat also mit denselben Verkaufsargumenten bereits die nächste Technologie an die Versicherten verkauft, bisher, ohne den versprochenen Mehrwert zu liefern. Ein Sarkastiker würde sagen: Schön für unsere Wirtschaft. Jetzt kann sie 2020 mit denselben Argumenten: elektronische Krankenakte, verschiedene Tarife, ihre nächste, fünfmal so teure technische Generation verkaufen. Eigentlich haben diese Firmen das Geschäftsmodell der Rüstungsindustrie gefunden. Diese verkauft auch mit immer komplexeren Systemen stets dasselbe, Sicherheit, und sie lebt davon, dass sie es nie erreicht. Die Gesundheitstelematik-Industrie nennt ihr Geschäftsziel: Kommunikation im Gesundheitswesen. Warum wurden der elektronische Arztbrief und die Patientenakte im Netz nicht erreicht? Das erklärt eine
Kurze Geschichte der Gematik
Die im Januar 2005 gegründete Gematik¹³ Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH ist die Organisation zur Einführung der eGK und zur Schaffung einer neuen Telekommunikations-Infrastruktur, genannt "Gesundheitstelematik-Infrastruktur". Die Schaffung der Gematik wurde 2003 ins Gesetz geschrieben¹⁴. Sie soll die eGK und ihre Infrastruktur definieren, testen und betreiben. Die Krankenkassenverbände und die Verbände der Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser usw.) als Gruppen sind zu je 50 % Träger. In einem Beirat sind unter anderem zusätzlich der Staat, die IT-Industrie und der Bundesbeauftragte für Datenschutz vertreten. Obwohl die Gematik GmbH alleine von den Krankenkassen finanziert wird, hat die IT-Industrie bisher einen bestimmenden Einfluss auf die "Gesundheitstelematik" gehabt.

Die Definition der Telematikinfra­struktur im Gesundheitswesen

Die Architektur für die Gesundheitstelematik stammt vom Konsortium "bIT­4Health"¹⁵, das sich 2003 selbst wie folgt präsentierte:

"Zur Unterstützung des Projekts »Elektronische Gesundheitskarte« wurde vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung nach einer europaweiten Ausschreibung ein Projektkonsortium bestehend aus den Firmen IBM Deutschland GmbH, dem Fraunhofer-Institut für Arbeitswissenschaft und Organisation (IAO), der SAP Deutschland AG & Co KG, der InterComponentWare AG und der ORGA Kartensysteme GmbH beauftragt. Am 3. September 2003 fand im Beisein von Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder das Kickoff-Meeting für das Projekt »bIT4health« statt.

Das Ziel des Projekts »bIT4health« ist es, die bundesweite Einführung der elektronischen Gesundheitskarte vorzubereiten. Im Mittelpunkt der Arbeiten des Projekts »bIT4health« steht die Definition einer herstellerneutralen Telematik-Rahmenarchitektur und Sicherheitsinfrastruktur. Weitere begleitende Aktivitäten sind in den Bereichen Akzeptanzbildung, Projektmanagement, Qualitätssicherung und der wissenschaftlichen Begleitung gebündelt. Das Projektkonsortium »bIT­4health« begleitet die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte über die Definitionsphase der Rahmenarchitektur hinaus während der Testphase bis hin zur Einführung und dem ersten Betriebsjahr in 2006."

Auch bIT4health wurde aus Krankenkassenbeiträgen bezahlt. Hier ist, wie zu erkennen ist, nur die Industrie vertreten. Die ORGA und das Fraunhofer-Institut kennen Sie schon. Ihnen fallen drei neue Beteiligte auf, InterComponentWare, SAP, und IBM.

InterComponentWare AG (ICW)¹⁶, 1998 gegründet, beschäftigt sich vor allem mit Vernetzung im Gesundheitswesen. Sie wird uns wieder begegnen, wenn vom Hausarztmodell die Rede sein wird. Hauptinvestor bei ICW ist der Mitbegründer und Miteigentümer von SAP, Dietmar Hopp. (Auch bekannt als Hauptsponsor des Bundesligavereins TSG 1899 Hoffenheim.)

IBM interessiert sich mit Erfolg für die Netze und den Betrieb von Serverdiensten in der Telematikinfrastruktur. Es wurden bereits millionenschwere Aufträge der Gematik an IBM erteilt, auch diese bezahlt aus Krankenkassenbeiträgen. Bislang bleibt diese Infrastruktur auch nach dem eGK-Rollout ohne großen Nutzen.

Das Ergebnis der Definitionsphase von bIT­4health war eine technische Strukturbeschreibung, groß, aufwendig, umfassend, gesichert, die alle Beteiligten und ihre Systeme einbezog. Und immer die Wichtigsten, für das Anwendungsfeld beworbenen Produkte der IT-Industrie. Diese Architektur bestimmt die Planungen der Gematik bis heute. Deshalb wollen wir einen kurzen Blick auf diese Zielarchitektur werfen.

Gematik-Entwurf, Foto: Detlef Borchers

Diese Strukturbeschreibung (Architektur) teilt die IT im Gesundheitswesen in vier große Blöcke:

1. In den Arztpraxen und Apotheken, und vielleicht sogar beim Versicherten zu Hause gibt es die Primärsysteme, in der Architekturbeschreibung ist das der "Service Consumer Tier". Alle Systeme der Ärzte, Krankenhäuser, Krankenkassen, Apotheken, ja sogar zukünftig der Patienten, die Gesundheitsdaten erfassen oder darstellen, sind Primärsysteme. Sie enthalten Daten, die zukünftig in die Struktur hinein oder aus ihr heraus übermittelt werden können oder sollen. Es gibt bereits Zehntausende solcher Systeme, nämlich in den meisten Arztpraxen und in allen Krankenhäusern, Kassen und Apotheken. Sie sollen verbunden werden mit
2. der Telematikinfrastruktur, die von der Gematik entwickelt wurde und wird. Diese ist noch nicht im Produktivbetrieb, aber teilweise schon entwickelt und getestet, und ihre Inbetriebnahme ist das große Ziel. Entsprechende Konzessionen sind schon vergeben. Diese Telematikinfrastruktur ist wiederum verbunden mit
3. den Fachdiensten, die in der Architektur vom "Service Provider Tier" bereitgestellt werden. Dazu gehören zum Beispiel: elektronische Patientenakte, elektronisches Rezept, Versichertendatenmanagement. Also all die Anwendungen, die derzeit geplant sind und die es in der Regel noch nicht gibt. Bei der Patientenakte ist z.B. nicht klar, wer sie bezahlen soll. 
4. Letzter Bestandteil sind die Mehrwert­dienste. Dies sind beliebige weitere Anwendungen, die Teile der Tele­matik­infrastruktur nutzen, auf mehr oder weniger freiwilliger Basis. Bei­spiel: Anwendungen der privaten Kranken­versicherung. Sie dürfen die Telematikinfrastruktur, die allein von den Gesetzlichen Krankenkassen bezahlt wird, mit nutzen. Sozusagen ein Geschenk an die reichere Konkurrenz. Weiteres Beispiel: Wahltarife innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung, wie das Hausarztmodell, auf das wir im Kapitel Gesundheitspolitik zurückkommen.
   

Der oben erwähnte zweite Punkt, die Telematikinfrastruktur teilt sich wiederum in drei Schichten auf:

1. Konnektoren, die zum Zugriff auf die eGK und zum Transfer von Daten von und auf diese dienen,
2. Netzdienste, über die die Daten transportiert werden, und
3. Broker-Services (Anwendungsgateways), die die Verteilung der Daten an die Fachdienste zentralisieren und teilweise auch Daten anonymisieren. Zum Beispiel können die Broker die Information verbergen, welcher Arzt eine Behandlung vorgenommen hat.
   

Diese gesamte Infrastruktur kann auch von den Mehrwertdiensten benutzt werden ¹⁷.

Für den Informationsaustausch innerhalb des eGK Systems werden Web Services genutzt. Interessant daran ist, dass wegen dieses Nachrichtenformats große Dateien, wie Röntgenbilder, Computertomografie- oder Videodaten, nicht im Telematik-System übermittelt werden können.¹⁸ Diese Daten könnten z. B. nicht in der elektronischen Patientenakte gespeichert werden, falls es sie mal gibt. Selbst wenn alles wie von den Projektinitiatoren ge­plant und verlaufen wäre, wäre trotzdem sichergestellt, dass der Industrie ein sehr gutes Verkaufsargument für die nächste Innovationsrunde erhalten bleibt.

Der einzige Fachdienst, der derzeit¹⁹ in NRW neu eingerichtet wird, ist der elektronische Stammdatenabgleich. In der Gematik-Terminologie: Fachdienst Versichertendatenmanagement. Die Anschrift des Versicherten und sein Zuzahlungsstatus werden jetzt bei jedem Arztbesuch gegen den Bestand der Krankenkasse geprüft, gegebenenfalls aktualisiert, und auch aktuell auf die Karte zurück geschrieben. Nun steht auf jeder alten KVK schon die Krankenkasse und die unveränderbare Versicherten-Nummer jedes Versicherten. Mit diesen Kennzeichen als Schlüssel holt man bei jedem Arztbesuch dessen aktuelle Adresse und den Zuzahlungsstatus aus dem Netz, sofern sie sich geändert haben. Man bräuchte die Adresse für die Arztpraxis nicht mehr von der Karte zu holen, aber man schreibt sie darauf. Für die Krankenkassen ist dieses Verfahren eine Verbesserung, weil es den Austausch der Karten bei Adressänderung vermeidet²⁰. Es wäre aber auch mit der KVK machbar gewesen. Man hätte die gespeicherte Anschrift ja ab sofort einfach ignorieren und die Adresse immer online holen können. Die Frage, warum die Krankenkassen das alles trotzdem mitmachen und bezahlen, beantworten wir im Kapitel Gesundheitspolitik. Sie haben strategische Gründe.

Aus all den Anwendungen, die in den Gesetzen stehen, und für die die eGK eingeführt wird, e-Rezept, e-Arztbrief, elektronische Patientenakte²¹, wurde bisher nichts. Aber die Anwendungen gehörten gar nicht zur Telematikinfrastruktur, die die Gematik aufbauen sollte. Aus eigener Sicht ist die Gematik somit erfolgreich. Die Interessen der IT-Industrie, die dieser Strategie und dem Auftrag zugrunde lagen, wurden gut wahrgenommen.

Für Fortsetzungen ist gesorgt. Das Gesundheitswesen ist ein "Leuchtturmprojekt" des e-Government. E-Government wurde 1999 von Rot-Grün erfunden²² und wird seit 2005 auch von der EU gefördert. Zielsetzung ist unter anderem, durch staatliches Handeln Spitzentechnologie zu fördern und zugleich die Verwaltung zu modernisieren, indem Bürger z. B. über das Internet Dienstleistungen der Verwaltung nutzen. 2005 beschloss das Bundeskabinett im Rahmen des dazu gehörigen Programms "Deutschland online" eine "Gemeinsame e-card-Strategie", mit der die elektronische Gesundheitskarte, der digitale Personalausweis, ELENA und die Elektronische Steuererklärung eng aufeinander abgestimmt werden sollten²³. Die Führung des deutschen e-Government liegt mittlerweile beim Ministerium für Wirtschaft, Forschung und Entwicklung. Seit 2006 gibt es dort den "Nationalen IT-Gipfel", dem vor allem Vertreter der IT-Industrie angehören, mit einer Arbeitsgruppe 6, "IKT und Gesundheit". Den Vorsitz darin hat seit 2006 ein Vertreter von Giesecke & Devrient. Weiter sind Siemens und die Fraunhofer-Gesellschaft sowie Philips, T-Systems und Vodafone vertreten. Einzige Organisationen der Anwendungsbranche sind der Pharmakonzern Bayer und die AOK. Ärzte sind nicht vertreten²⁴.

Infusionen – Foto: anolobb
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Probleme bei der Realisierung der Anwendungen
Während der Umsetzung der eGK traten drei Probleme auf, die bisher den Rollout der neuen Anwendungen blockiert haben:

• Gegensätzliche Interessen der verschiedenen Beteiligten (Ärzte, Krankenkassen, IT-Industrie, Datenschutzbeauftragte) blockieren sich gegenseitig, sodass für neue Anwendungen keine gestaltungsfähige Koalition zustande kommt. Die Anwendungen (Fachdienste) kamen nicht zustande. Es blieb bei der nackten Infrastruktur. Das Ergebnis: Knochen ohne Fleisch.
• Ohne diese Anwendungen mit echtem Mehrwert entstand kein hin­reichendes Interesse bei Krankenkassen oder Ärzten, sich aktiv für den Rollout der eGK einzusetzen, sodass nur IT-Industrie und Politik als energische Befürworter übrig blieben. Ohne Unterstützung aus der Branche ist aber im Gesundheitswesen wenig zu machen.
• Bei anderen e-Government-Projekten können die Probleme mit dem größeren Zeit- und Kostenbedarf der neuen Technologie den Betroffenen einfach übergestülpt werden, weil ihre Gruppen schlecht organisierten sind (z. B. in den Arbeitsagenturen). Ärzte sind noch immer eine gut organisierte Gruppe.
  

Dadurch kam es zu erheblichen Verzögerungen des Projekts. Gehen wir die Gründe im Einzelnen durch.

Gegensätzliche Interessen verhindern Anwendungen

Die Architektur der Telematikinfrastruktur ist so zentralistisch angelegt, dass man bei jeder Anwendung allen Beteiligten gerecht werden musste – vor allem: den Finanziers (Krankenkassen), und den Ärzten, die die praktische Umsetzung tragen. Das System mit Teillösungen von unten nach oben wachsen zu lassen, war nicht vorgesehen. Dadurch kam es aber zu einer gegenseitigen Blockade. Die Problematik wird mit drei Beispielen verständlicher:

Elektronische Patientenakte
Die Krankenkassen wollen, um überflüssige Behandlungen sowie Abrechnungsbetrug zu vermeiden, die elektronische Patientenakte. Dazu brauchen sie den zentralen Zugriff auf die Krankengeschichten, am besten patienten- und arztbezogen. Die Ärzte wollen das Arztgeheimnis schützen und außerdem wollen die meisten Ärzte sich nicht in die Karten sehen lassen, weil sie fürchten, dass das zu zusätzlichem Zeitaufwand und später zu Honorarsenkung führt. Sie wollen Daten leicht versenden und empfangen können, und dies vor allem von Kollege zu Kollege. Ähnlich sind die Interessen der Krankenhäuser. Für Ärzte bzw. Krankenhäuser sind ihre Patientenakten ein Mittel der Kundenbindung. Der Vertrauensaufbau und die Untersuchungen am Anfang lohnen sich oft erst durch Dauerbehandlung. Ein zu leichter Wechsel des Patienten würde diese zukunftsorientierte Kalkulation zerstören.

Wenn wir bei einem Krankenhauskonzern wie Asklepios oder Rhön-Klinikum behandelt werden, stehen unsere medizinischen Informationen jedem Mitarbeiter zur Verfügung, der uns behandelt, dies auch Krankenhaus übergreifend. Aber die Unternehmen hüten sich, die Akten auch nach draußen zu geben. Patienten oder Wettbewerber könnten Haftungsprozesse anstrengen, die Konkurrenten könnten mit besseren Angeboten locken, Krankenkassen die Abrechnungssteuerung monieren usw. Am liebsten möchten diese Krankenhäuser nur dem weiterbehandelnden Arzt, der einen entlassenen Patienten behandelt, elektronisch die Informationen schicken, die sie für ihn ausgesucht haben. Eine Infrastruktur zur Datenübertragung nur nach Wunsch wäre zurzeit in ihrem Interesse. Aber die Krankenkassen bezahlen eine Weiterentwicklung in diese Richtung nicht, weil sie keinen direkten Vorteil davon haben.

Bild des Versicherten auf der Karte
Wenn man die elektronische Patientenakte als wesentliches Ziel sieht – wie die IT-Industrie, die daran am meisten verdienen kann –, dann muss man für eine absolut wasserdichte Identifikation des Besitzers der Akte eintreten. Im IT-Deutsch heißt das: für wasserdichte Authentifizierung des Inhabers der eGK mit der Qualität des Personalausweises. Das heißt, nur Bilder auf der Karte zu zeigen, bei denen eine Amtsperson die Qualität des Bildes geprüft hat, und bei denen die abgebildete Person der Ausweisinhaber ist. Dadurch käme das hohe Maß von Vertrauen zustande, das erforderlich wäre, damit die Versicherten freiwillige Anwendungen nutzen, die sie womöglich extra bezahlen müssen.

Für die Krankenkassen würde die Kartenausgabe mit sicherer Authentifizierung unnötig kostspielig, zeitraubend und störanfälliger. Die Kosten stehen für sie in keinem Verhältnis zum mittelfristigen Nutzen. Der Verzicht auf sichere Authentifizierung behindert die elektronische Patientenakte. Die Spezifikation der Gematik spricht sich vage für eine sichere Identifikation aus, lässt aber gleichzeitig zu, dass Karten ohne Bild ausgegeben werden²⁵.

Das elektronische Rezept
Das Arzneimittelrezept zunächst auf der Karte selbst geplant, war im Interesse der Apotheken, u.a. weil damit den Patienten die Benutzung von Versandapotheken im Internet praktisch unmöglich würde. Dadurch können die hohen Arzneimittelpreise und Handelsspannen in Deutschland verteidigt werden. Auf Drängen der Krankenkassen wurde das Rezept von der Karte entfernt und in einen Fachdienst verlagert, auf den dann auch Versandapotheken Zugriff haben können. Diese Anforderung, das Rezept in einen Fachdienst zu verlagern, kam so spät heraus, dass sie nicht mehr rechtzeitig umzusetzen war.

eGK Patientenkiosk ProConsult Gematik-Entwurf,
Foto: Detlef Borchers

Zwischenergebnis: gegensätzliche Interessen
Die Spezifikation innerhalb der Gematik machte so manche Runde, ohne voran zu kommen. Ähnlich war es bei anderen Themen: In der Anfangsphase 2004 musste das Gesundheitsministerium erheblichen Druck bis hin zur Ersatzvornahme ausüben, um die Spitzenverbände zum Handeln zu zwingen²⁶. Um die Telematikinfrastruktur erfolgreich ausrollen zu können, musste unter Zeitdruck eine Anwendung nach der anderen über Bord geworfen werden, zuletzt das e-Rezept. Wie bei einem Schiff in Seenot, auf dem der Kapitän die Fracht über Bord werfen lässt, damit Schiff und Mannschaft überleben. In dem Bild ist die Telematikinfrastruktur das Schiff, das bislang gerettet wurde. Die Mannschaft, die an Bord bleibt, ist die Belegschaft der Gematik.

Ohne Anwendungen kein Interesse

Es hat acht Feldversuche zur eGK mit Zehntausenden Patienten und Hunderten Ärzten gegeben, wie es bei einem so großen Projekt sein muss. Die Hälfte wurde abgebrochen, weil Krankenkassen und Ärzte viel zusätzlichen Aufwand sahen, aber keinen Nutzen. 

portabler Notrettungs Laptop mit eGK-Leser in ADAC-Hubschrauber,
Foto: Detlef Borchers

Zuletzt in Heilbronn²⁷. Der Chef der AOK Rheinland-Hamburg, einer der großen Krankenkassen in der Pionierregion NRW, hat in einem bekannt gewordenen Brief²⁸ an den NRW-Gesundheitsminister sehr deutlich gemacht, dass die Krankenkassen derzeit gar keinen Vorteil durch die eGK sehen und dass der Rollout sich vor allem dadurch so hinzieht. Genauso sehen es die Ärzte. Auf mehreren Ärztetagen²⁹ wurden extrem kritische Resolutionen zur eGK verabschiedet.

Probleme im praktischen Umgang, Zeit- und Kostenbedarf
Bei der Erprobung der eGK stellten sich zwei wesentliche Probleme heraus, Laufzeitprobleme und Probleme mit der PIN-Eingabe.

Bei Empfang eines neuen Patienten in der Arztpraxis wird dessen Chipkarte eingelesen. Wenn von der Karte nur Daten gelesen werden, geht das sehr schnell. Wenn ein Online-Zugriff durch alle Schichten der Telematikinfrastruktur erfolgt, dauert dies wesentlich länger. Es entstehen längere Wartezeiten³⁰. Wer die Situation am Empfang größerer Arztpraxen kennt, der weiß, dass mehr Wartezeit die Einstellung von zusätzlichem Personal erfordert. Unklar bleibt, wer dieses zusätzliche Personal bezahlt.

Ähnlich ist es mit der PIN-Eingabe. Das Sicherheitskonzept sieht vor, dass sich die Karte des Arztes – der Heilberufsausweis – und die Karte des Patienten – die eGK – gegenseitig authentifizieren, bevor ein Zugriff auf die Infrastruktur erfolgt. Das erfordert, dass beide jeweils ihre PIN eingeben.

Bei einem Modellversuch in Flensburg 2008³¹ wurden 75 % der eGK gesperrt, nachdem die Patienten ihre PIN dreimal falsch eingegeben hatten. 30 % der Ärzte sperrten auf die gleiche Weise ihren Heilberufsausweis, was natürlich viel schlimmer ist, denn von ihnen hängt das System ab. Weiteres Ärgernis für die Ärzte ist, dass die ständigen persönlichen PIN-Eingaben ihre Zeit kosten und alle in der Praxis Anwesenden auf sie warten müssen.

Daher erfand man zwei Lösungen:

• Durch eine Komfort- oder Stapelsignatur können Ärzte entweder mit einem RFID-Chip signieren, oder sie signieren viele Rezepte gleichzeitig,
• Ärzte dürfen als Treuhänder der Patienten deren PIN verwalten.
  

Für jeden Technikversierten wird dadurch das gesamte Sicherheitskonzept der e-card fragwürdig. Für so eine Lösung hätte man nicht unbedingt intelligente Chipkarten gebraucht. Intelligente Chipkarten und eine zentrale Sicherheitsinfrastruktur standen der praktischen Benutzbarkeit entgegen.

Reaktion der Politik
Ärzte gehören traditionell zum Klientel der FDP. Ab 2007 nahm die FDP unter dem Druck der Ärzte kritische Positionen zur eGK ein. Im Bundestagswahlkampf 2009 forderte sie den Stopp der eGK³² und wurde in die Regierungskoalition gewählt.
Im Koalitionsvertrag 2009³³ wurde vereinbart, dass das eGK-Projekt zunächst ausgewertet und nicht weiter vorangetrieben wird. Gesundheitsminister Rösler hat aber deutlich gemacht, dass der Rollout in NRW erst einmal weitergehen soll. Das weitere gesamte Vorgehen der FDP in diesem Themenfeld ist offen.

Fazit

Das Problem mit den Chipkarten
Es ist bemerkenswert, wie umfassend die Chipkarten-Industrie es geschafft hat, dass neue Anwendungen im Gesundheitswesen um ihre eigene Erfindung, der intelligenten Chipkarte, herum maßgeschneidert werden. Dabei wird auf eine zentrale Infrastruktur für die Speicherung von Gesundheitsdaten, mit einem einheitlichen Verschlüsselungsmedium eGK verzichtet. Aus der Sicherheitsbranchen-Logik heraus wäre diese Verschlüsselung jedoch zwingend notwendig. Die alte KVK oder der zukünftige Personalausweis hätten die Identifikation des Patienten auch erledigen können, wenn eine solche Identifikation nötig wäre. Übrigens setzen die großen Klinikkonzerne Chipkarten nicht zur Patientenverwaltung ein, sondern nur als Wertkarten zum Telefonieren.

Wenn man die Parallelen zu ELENA und den Zigarettenautomaten sieht – beides zunächst Alleingänge Deutschlands in Europa – drängt sich folgende Vermutung als Antwort auf: Lobbyismus ist vermutlich die Ursache für die Chipkarteneinführungen. Nun können dahinter ja weitere Argumente stecken. Zum Beispiel: Chipkarten sind eine deutsche Technologie, wir unterstützen Chipkarten-Anwendungen in Deutschland, um sie ins Ausland exportieren zu können. Deutschland will Exportweltmeister bleiben. Die Frage, ob man Beitragsgelder der Krankenversicherung zur Exportförderung nutzen darf, muss jeder persönlich nach seinen politischen Präferenzen beantworten.

Dazu muss nach Anwendungsfeldern gesucht werden, die es in derselben Form im Ausland gibt. Bei den Zigarettenautomaten ist das gelungen. In den meisten Ländern der Welt fehlt jedoch eine Voraussetzung für elektronische Karten im Gesundheitswesen, egal ob sie intelligent oder dumm sind. Das deutsche sogenannte Sachleistungsprinzip besagt, dass der Patient von seiner Versicherung nur "Sachleistungen", also Behandlungen und Heilmittel, aber kein Geld erhält. Die weltweite Regel ist, dass die Patienten beim Arzt die Behandlungskosten vorschießen, und das Geld von ihrer Versicherung zurückholen. Das Ausland braucht den Ausweis nicht, um für die Abrechnung der Ärzte mit der Kasse dem Patienten Abrechnungsdaten zuzuordnen. Der Patient braucht einen Ausweis höchstens, um dem Arzt oder Krankenhaus seine Kreditwürdigkeit zu zeigen, wofür aber auch die Kreditkarte direkt ausreicht. Deshalb gibt es im Ausland Karten wie die KVK ebenfalls nicht. Die Situation ist wie bei uns in der privaten Krankenversicherung, die auch keine maschinenlesbaren Karten hat und derzeit keine Chipkarten plant. Dementsprechend ist auch die Situation im größten Markt der Welt, den USA. Zu Präsident Obamas Gesundheitsreform gehört eine millionenschwere IT-Initiative für das Gesundheitswesen (Telemedicine). Karten sind dort kein Thema, stattdessen: Datenautobahnen zwischen Krankenhäusern. Das bedeutet: Schlechte Karten für intelligente Chipkarten im Gesundheitsbereich weltweit.

Anbieter der Kommunikationsstruktur – zum Beispiel IBM, T-Systems – gestalten deshalb bei uns, in ihrer Gemeinschaft mit Chipkartenherstellern, ihre Produkte so, dass die zentralen und hierarchischen Lösungen nur noch zu wenigen Märkten passen. Nun ist Deutschland als Markt groß genug, um Geld zu verdienen. Giesecke & Devrient haben Großaufträge noch in Taiwan, Slowenien und Österreich akquirieren können, ansonsten gibt es flächendeckende Chipkarten im Gesundheitswesen bisher nirgends. Ein eventuell legitimes Ziel der Politik, Exportförderung, wird mit der Chipkarte nicht erreicht. Stattdessen bleibt es bei schlichter Subvention für private Unternehmen, mit Mitteln der Politik, bezahlt aber nicht aus Steuergeldern, sondern aus Versicherungsbeiträgen. Wenn man Skandale sucht, wird man hier fündig.

Wenn der IT-Kabelhersteller Belkin den Vorsitzenden für die nationale IT-Strategie-Arbeitsgruppe für das Gesundheitswesen gestellt hätte, bräuchten wir uns nicht zu wundern, wenn wir zehn Jahre später in der Arztpraxis öfter stolpern müssten. Deutschland hat Giesecke & Devrient beauftragt. Wundern wir uns also nicht, wenn wir 2013 beim Arzt PINs eingeben, und warten müssen.

Pillenbox – Foto: Amit Belani
http://www.flickr.com/photos/amitbelani/199288914/sizes/l/

Das Bündnis zwischen Krankenkassen und IT-Industrie, und die fehlende Vertretung der Patienten
Der Machtblock, der die Computerisierung des Gesundheitswesens vorantreibt, besteht aus den Krankenkassen und der IT-Industrie. Die Krankenkassen handeln natürlich aus den besten Gründen: Qualitätssicherung, Kostensenkung. Sie brauchen dazu Informationen über die ärztlichen Behandlungen. Die wollen sie durch Informationstechnologie bekommen. Symptomatisch ist, dass Gernot Kiefer, der Vorstandsvorsitzende von BITMARCK, einer Firma für Krankenkassen-IT, am 1.1.2010 von dort in den Vorsitz des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenversicherung wechselte. Es ist gar keine schlechte Idee, in Anbetracht der Aufgaben des Spitzenverbandes nach heutigem Stand.

Unvertreten bleiben gewisse Interessen der Ärzte und Patienten. Die Patienten werden offiziell durch die Krankenkassen vertreten, schließlich wählen die Patienten deren Gremien bei den Sozialwahlen. Die Kassenärztliche Vereinigung vertritt die Ärzte. Beide Organisationen nehmen schon aufgrund ihrer Größe – tausende Mitarbeiter – weitgehend die Interessen ihrer eigenen Vorstände und Beschäftigten wahr: mehr Verantwortung, neue interessante Mitarbeiter in der Ebene unter einem selbst. Wenn diese Broschüre einen Beitrag dazu leisten kann, dass die Mitglieder die Kontrolle über ihre Selbstverwaltung zurückholen, hat sie ihren Zweck neben der Aufklärung und Information in diesem Themenfeld erreicht.

Anmerkungen

1. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – § 291a?Elektro­nische Gesundheitskarte http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/__291a.html
2. Ärztekammer Nordrhein, Oktober 2009, http://www.aekno.de/page.asp?pageId=7576&noredir=True
3. http://www.stoppt-die-e-card.de/
4. http://de.wikipedia.org/wiki/J%C3%BCrgen_Dethloff
5. Patent: http://patft.uspto.gov/netacgi/nph-Parser?patentnumber=4092524
6. Gesundheitsreformgesetz, http://dipbt.bundestag.de/doc/brd/1988/D200+88.pdf
7. Der Hergang wird von Peter Debold dort beschrieben: http://www.debold-lux.com/html/gvksysteme.html, abgerufen am 24.03.2010
8. Debold a.a.O.; Held, Hans-Joachim: Studie zur Krankenversichertenkarte, Hrsg. Siemens AG, Bereich Datentechnik, Vertrieb Sozialversicherung, München o.J. (1987), S. 59 ff.
9. http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=17093
10. siehe Fussnote 12
11. "ELENA" ist eine Abkürzung für "Elektronischer EntgeltNachweis" siehe auch die Verfassungsbeschwerde https://petition.foebud.org/FoeBuD/informationen-zu-elena
12. Presseerklärung des Fraunhofer-Instituts für Sichere Telekooperation (SIT) vom 13.02.2003, http://www.uni-protokolle.de/nachrichten/id/13081/, abgerufen am 24.03.2010
13. Homepage http://gematik.de Wikipedia: http://de.wikipedia.org/wiki/Gematik
14. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – § 291b Gesellschaft für Telematik http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__291b.html
15. http://www.telemedizinfuehrer.de/index.php?option=com_rd_glossary&task=view&id=5
16. InterComponentWare Homepage: http://www.icw-global.com/de/de/
17. Gesamtarchitektur Version vom 31.8.09, http://www.gematik.de/upload/GA_ZentraleDienste_5171.zip, darin die Datei gematik_GA_Gesamtarchitektur_V1_7_0.pdf, abgerufen am 24.03.2010
18. Gematik Gesamtarchitektur (vorige Fußnote), S. 57
19. Stand März 2010
20. Im Übrigen auch eine außerordentliche Umweltbelastung, da die Plastikkarte inkl. Chip im Hausmüll entsorgt wird.
21. Für eine umfassende Liste siehe Sozialgesetz­buch, Fünftes Buch, § 291 a
22. Endlich: Der Staat wird modern, von Stefan Krempl, 21.12.1999, http://www.heise.de/tp/r4/artikel/5/5615/1.html abgerufen am 27.05.2010
23. Gemeinsame Pressemitteilung des Bundesministeriums für Wirtschaft und Arbeit, des Bundesministeriums des Innern, des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales und des Bundesministeriums der Finanzen vom 14.03.2005, http://www.verwaltung-innovativ.de/nn_684682/DE/Presse/Artikel/ArtikelArchiv/2005/20050314__bundeskabinett__beschliesst__gemeinsame__ecard__Strate­gie__artikel.html, abgerufen 24.03.2010
24. Liste aller Teilnehmer der Arbeitsgruppe in: Prof. Dr. Rolf G. Heinze
    PD Dr. Josef Hilbert: Vorschläge und Handlungsempfehlungen zur Erarbeitung einer kundenorientierten eHealth-Umsetzungsstrategie im Auftrag der Arbeitsgruppe 7 "IKT und Gesundheit" des Nationalen IT-Gipfels, Bochum 2008, Seite 37, http://www.sowi.rub.de/mam/content/heinze/heinze/ag7_ehealth_gutachten3it_gipfel.pdf
25. Spezifikation der Karte, Teil 3, http://www.gematik.de/upload/eGK_V2.2.1ff_100118_5273.zip, darin gematik_eGK_Spezifikation_Teil3_V2_2_0.pdf, Seite 19 – 20
26. Detlef Borchers, Gesundheitskarte: Die Mühe der Ebenen, 30.09.2005, http://www.heise.de/newsticker/meldung/Gesundheitskarte-Die-Muehe-der-Ebenen-134122.html
27. http://www.heise.de/newsticker/meldung/Elektronische-Gesundheitskarte-Testregion-Heilbronn-beendet-Tests-892180.html
28. http://www.freie-aerzteschaft.de/pub/download/download.php?compid=104833&catid=1022 , abgerufen am 17.08.2009, unter dieser URL am 27.05.2010 nicht mehr verfügbar, Archiv des Verfassers
29. Wortlaut der Resolutionen 2009 und 2010 unter: http://wiki.liste-neuanfang.org/index.php5?title=%C3%84rztetage_zur_Elektronischen_Gesundheitskarte
30. In: Gematik GmbH, Fachkonzept Versichertenstammdatenmanagement (VSDM), Version: 2.9.0 vom 15.9.2009 wird unter Ziffer 7.1.6.1. auf Seite 71/72 die Forderung der Bundesärztekammer nach Antwortzeiten unter einer Sekunde wiedergegeben. Sie wird als unrealistisch bezeichnet, es werden, je nach Anwendungsfall, "wünschenswerte und tolerable Antwortzeiten" zwischen 6,5 und 30 Sekunden spezifiziert. Von der Website der Gematik am 28.5.2010 heruntergeladene aktuelle Version, http://gematik.de/upload/Fachanwendungen_5170.zip 
31. http://www.heise.de/newsticker/meldung/Elektronische-Gesundheitskarte-Gematik-unterstuetzt-PIN-Eingabe-durch-den-Arzt-199246.html
32. FDP-Wahlprogramm: (siehe Seite 19) http://www.deutschlandprogramm.de/files/653/FDP-Bundestagswahlprogramm2009.pdf
33. Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und FDP: (siehe Seite 87) http://www.cdu.de/doc/pdfc/091024-koalitionsvertrag-cducsu-fdp.pdf

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